Регистрируйтесь, чтобы читать цифровую версию журнала, а также быстро и удобно оформить подписку на Rīgas Laiks (русское издание).
История моей психической болезни началась в 1969 году в Кембридже, Массачусетс. Я только что вышел из «Опус Деи», католической организации, которой присягнул на верность в ранней юности. Следствием этого поступка стала сильная депрессия. Записи, которые напечатаны ниже, сделаны множеством лечивших меня людей; в них зафиксирована хроника моего лечения в разных медицинских учреждениях и психиатрических клиниках в окрестностях Бостона с того времени и до 2012 года.
Как они у меня оказались? Когда два года назад у меня начиналась новая депрессия, помогавшая мне тогда подруга решила, что ей будет полезно ознакомиться с историей моей болезни, и я попросил выписки. Почему я публикую их теперь? Конечно, не потому, что эти отрывки из медицинских карт отмечены какими-то особыми литературными достоинствами, и не потому, что они приоткрывают какую-то исключительно интересную душевную реальность; и не потому, что мне хотелось бы скандализировать кого-то из моих врачей, работодателей или страховщиков. Все имена собственные изменены.
Человеческому уму, легко поддающемуся рассеянию, требуется как можно больше способов обсуждения депрессии – вот и весь резон. Плюс, имея в виду долголетие этого конкретного демона, мне показалось важным попытаться выжать какую-то суть из массы слов и лекарств, предназначавшихся для того, чтобы побороть эту губительную силу. Даже максимально бюрократизированное медицинское знание можно заставить заговорить, если мы готовы прислушиваться к тому, что не проговаривается, и следить за иносказаниями. Даже у акронимов есть чувства.
Касательно лекарственных средств: эра антидепрессантов наступила пятьдесят с лишним лет назад, но уверенности в том, что эти лекарства эффективнее, чем плацебо, нет до сих пор. Долгосрочные исследования эффективности антидепрессантов и их побочных эффектов крайне немногочисленны, а для их допуска на рынок Управление по санитарному надзору требует на удивление мало клинических испытаний. Каждое новое лекарство сопровождается более или менее вероятным научным объяснением механизма действия. Однако все мы знаем, что некоторым от этих лекарств становится лучше, некоторым они просто не помогают, а кому-то вообще лучше их не принимать.
С точки зрения пациента, это все, конечно же, не имеет никакого значения. Ты из кожи вон лезешь, чтобы выжить, и когда доктор говорит тебе принимать какие-то таблетки, ты их принимаешь. В моем случае ни один из препаратов никакого прорыва в лечении не дал. Но только у пары из них были непереносимые побочные эффекты или негативные последствия для общего хода терапии.
Записи, которые вы прочитаете ниже, слегка отредактированы. Опечатки исправлены, сокращения приведены к единому стандарту, а имена врачей изменены.
Редакторы
16 августа 1969 года
Врач: Тригг Клифтон
Медицинская служба Гарвардского университета, клиника психиатрии
Кембридж, Массачусетс
Пациент был принят в порядке исключения, поскольку он закончил колледж в июне этого года и больше не имеет права на бесплатные консультации. Он планирует продолжать образование в Колумбийском университете.
Пациента необычайно волнуют вопросы католицизма. В последние несколько месяцев он все больше сомневается в том, можно ли обосновать систему мысли, делающую упор на традицию и не поощряющую собственные исследования. Он обсуждает эту проблему со мной и с самим собой как сугубо интеллектуальную, однако, несмотря на весь интеллектуализм, он и в самом деле переживает в связи с этим эмоциональное потрясение. В качестве поддержки пациенту предложено двигаться в направлении золотой середины, что при его стиле выполнить крайне трудно.
Пациент переживает страх в связи с утратой церкви, в связи с чем ему было объяснено, что нет никакой необходимости отказываться от церкви или выходить из церковной организации, к которой он принадлежит, только ради того, чтобы продолжать задавать вопросы, которые его беспокоят, и что какую бы позицию он ни занял, она его не удовлетворит, пока он не откроется и не обсудит эти вопросы с самим собой и с другими. Пациента также беспокоило, что некоторые его действия были неприемлемыми, но мне они таковыми не показались – разве что можно отметить, что такие действия характерны для молодого человека, переживающего серьезный кризис в связи с очень важными жизненными проблемами. Все это было разъяснено пациенту.
Пациент поговорит с несколькими священниками и, возможно, обратится к психиатру, когда начнет учиться в Колумбийском университете, в связи с обсессивно-компульсивным расстройством, частично препятствующим нормальной деятельности, то есть довольно часто пациент парализован сомнениями в самом себе и оказывается неспособным принимать решения.
В конце беседы пациент спросил, может ли он получить освобождение от армии в связи со сложностями, которые он переживает, на что получил отрицательный ответ.
Диагноз: острая реакция на стресс у подростка с обсессивно-компульсивным типом личности.
30 сентября 1970 года
Врач: Тригг Клифтон
Медицинская служба Гарвардского университета, клиника психиатрии
Кембридж, Массачусетс
Пациент начал учебу в Нью-Йорке, в магистратуре Колумбийского университета, где пережил сильный обсессивный синдром, приведший к утрате работоспособности и сделавший невозможным дальнейшую учебу. В течение восьми месяцев он находился на лечении в нью-йоркской клинике, однако оставил лечение примерно два месяца назад по не вполне понятным причинам. Теперь он переехал сюда в надежде собраться и планирует посещать шесть курсов в рамках программы продолжения образования.
Ко мне он пришел, чтобы восстановить контакт и выяснить, может ли он начать лечение. Лечение, как я понимаю, дается ему тяжело, однако мне он показался крайне неуравновешенным человеком, причем, судя по всему, страдающим чем-то более серьезным, чем острая реакция на стресс у подростка – вероятно, это пограничное расстройство с обсессивно-компульсивными чертами. Очевидно, что в этой клинике он лечиться не может, к тому же он не уверен, что вообще хочет лечиться. Пациенту было сказано, что как только он решится, может обратиться ко мне, и я найду ему какую-нибудь клинику поблизости.
Суицидальных намерений пациент не проявляет, признаков эмоционально неустойчивого расстройства не обнаружено.
17 августа 1981 года
Врач: Дженнифер Р. Хорнштейн
Медицинская служба Гарвардского университета, клиника психиатрии
Кембридж, Массачусетс
Пациент – 33-летний мужчина, работающий администратором в Центре международных исследований. Это его первое обращение в психиатрическую службу. Жалобы: «Я обеспокоен состоянием своего здоровья, пытался обратиться в клинику, но не уверен, куда именно я должен идти. Мне кажется, что симптомы усиливаются».
Пациент опрятно одет, говорит членораздельно, пребывает в крайне взволнованном состоянии; признаки тревоги и беспокойства появились четыре месяца назад. Утверждает, что после того, как в апреле ему исполнилось 33 года, он испытывает проблемы с засыпанием, просыпается посреди ночи или рано утром. Утверждает, что в последние несколько недель ему удается поспать не больше пяти часов. Описывает навязчивое стремление к еде и поглощению «нездоровой пищи». Утверждает, что с апреля набрал около восьми фунтов веса. Описывает потерю энергии, ангедонию, снижение сексуального влечения и трудность с достижением эрекции. Отрицает наличие суицидальных мыслей или фантазий, связанных с убийством. Отрицает наличие галлюцинаций или бреда. Отрицает историю эпизодов спутанного сознания. Также отрицает употребление наркотиков или алкоголя.
В последние четыре месяца испытывает растущую утомляемость и неспособность справляться с текущими делами. Утверждает, что это состояние напоминает ему период, когда он в возрасте 21 года вышел из католического религиозного ордена, на верность которому ранее присягнул.
С тех пор как он вышел из ордена – ордена для мирян, давших обет целомудрия и нестяжательства, – пациент так и не смог найти себе какое-либо подходящее занятие. В течение последних нескольких месяцев он ходил от одного терапевта к другому, в последнее время проходит курс первичной терапии. Курс продолжался в течение шести месяцев, но проходить дальше он его не хочет и не может объяснить почему. Кроме того, пациент консультировался у нескольких психотерапевтов, в том числе у психотерапевта, работающего по плану медицинского страхования Гарвардского сообщества, – тот прописал пациенту валиум, который он принимает перорально в количестве от 2,5 до 5 миллиграммов в зависимости от потребности (максимум до 5 мг ночью). Утверждает, что иногда это помогает ему заснуть, но общую тревожность на протяжении длительного времени не снимает.
Кроме того, пациент утверждает, что около месяца назад он консультировался с психотерапевтом, который выписал ему синекван. Он принял его несколько раз, однако препарат, по его мнению, ему не помог, и он прекратил прием и больше не консультировался с этим специалистом.
Пациент перечисляет симптомы крайней тревожности и навязчивого состояния. Утверждает, что не способен принимать какие-либо решения, даже решение о том, будет ли он продолжать лечение. Пациент обеспокоен общим состоянием своего здоровья, в связи с чем записался на среду к доктору Шепарду. Не знает, что ему сейчас от меня нужно, помимо мгновенного облегчения или заверений в том, что его состояние не ухудшится. Обеспокоен тем, что усталость не даст ему возможности вернуться в клинику или даже пройти через кампус, чтобы увидеться со мной еще раз.
Я предложила пациенту прийти еще раз для дальнейшего обследования. После консультации в пятницу я направлю его на время своего двухнедельного отпуска к другому специалисту. Пациент утверждает, что у него есть друзья, которые заходят в гости, то есть в полной изоляции он не находится. Кроме того, мы договорились, что он может зайти без предварительной записи в любое время на текущей неделе или в случае необходимости вызвать неотложную помощь.
Первое впечатление: пациент страдает ажитированной депрессией или тревожным расстройством. Учащенное дыхание и сердцебиение отрицает. Тем не менее описывает симптомы фобии: ему страшно, что он все время будет сидеть дома и не сможет выйти. Необходимости в срочной госпитализации нет. Предложено начать курс антидепрессантов, которые могут помочь справиться как с депрессией, так и с паническими атаками. Но для начала лечения требуются дополнительные консультации.
В прошлом пациент, очевидно, испытывал трудности со своевременным посещением врачей, в связи с чем ему была разъяснена необходимость продолжительного обследования и повторных осмотров для окончательной оценки его состояния. Следующий осмотр назначен на пятницу, на следующие две недели пациент будет направлен к другому врачу.
26 августа 1981 года
Врач: Джеффри Ф. Парснип
Медицинская служба Гарвардского университета, клиника психиатрии
Кембридж, Массачусетс
По договоренности с доктором Дженнифер Р. Хорнштейн я принял сегодня г-на Скьялаббу. По моей оценке, согласующейся с диагнозом доктора Хорнштейн, пациент страдает довольно тяжелой эндогенной депрессией на фоне шизоидного типа личности.
Симптомы серьезной депрессии, наличие которых в течение двух-четырех месяцев пациент подтверждает, включают в себя раннее пробуждение, запоры, отсутствие интереса к сексу, суточные колебания настроения (худший период – раннее утро), усиленный аппетит (набрал 8 фунтов), резкий упадок сил. Настоящие панические атаки не подтверждаются; скорее, присутствуют соматические симптомы тревожности.
Единственный случай душевного заболевания в семье – двоюродный брат (сын брата матери), покончивший с собой в возрасте 21 года. Алкоголиков в семье нет.
Тревожит хроническое уменьшение работоспособности по сравнению с состоянием десятилетней давности. После окончания Гарварда в 1969 году со средним баллом второй группы он был отчислен за неуспеваемость из Колумбийского университета, где изучал историю. После этого на протяжении нескольких лет он был социальным работником в местном управлении социального обеспечения, но, по его словам, занимался в основном бумагами. Последний год работает администратором в Гарварде. Близких друзей нет, сексуальные контакты были, но близких и длительных отношений – нет.
По словам пациента, у него была властная, хотя и очень нервная мать, отец – неуверенный в себе, слабый человек. Отец – офисный работник, мать – швея. Есть брат, который учится на вечернем отделении в муниципальном колледже Саффолка и работает в Управлении общественных сооружений. Таким образом, пациент сильно превзошел уровень своей семьи просто благодаря тому факту, что поступил в Гарвард и успешно его закончил.
Имеет смысл выяснить, не объясняется ли хотя бы отчасти последующее ухудшение положения пациента эдипальными страхами, вызванными первоначальным успехом. В данный момент пациент страдает от разнообразных страхов утраты контроля, что, по его представлениям, может привести к полной пассивности, неспособности работать, необходимости сидеть на пособии или прибегнуть к госпитализации, неспособности обслуживать себя. Это вполне может быть регрессией, вызванной его первоначальными успехами.
Пациент, по его словам, со второго или третьего класса школы хотел стать священником; в сообществе, к которому он принадлежал, это очень уважаемая профессия. В настоящий момент переживает страхи, связанные с тем, что его уход от религии мог быть ошибкой и что в связи с этим он будет обречен на адские муки после смерти. Кроме того, он боится наказания за компульсивную мастурбацию, которой занимался ежедневно в течение десяти лет, пока не утратил полового влечения несколько месяцев назад.
Принимая во внимание хроническую шизоидную адаптацию, очевидный упадок работоспособности в течение последних десяти лет, а также интерес к религии и философии (хоть и санкционированный культурно), я тщательно искал какое-то психическое расстройство, однако эти попытки ничем не увенчались. Работоспособность пациента в течение последних четырех месяцев находится в очевидном отрыве от его хронического уровня функционирования на протяжении последних десяти лет. В течение этих четырех месяцев у пациента присутствуют классические признаки эндогенной депрессии в тяжелой форме с тревожным возбуждением.
Произведенный медицинский осмотр никаких отклонений от нормы не выявил. Общий анализ крови, СГОТ, общий анализ мочи, функции щитовидной железы в норме. АМК незначительно повышен. Тест подавления дексаметазона отрицательный.
По моей оценке, пациенту может помочь курс лечения трициклическими антидепрессантами. Я поднял этот вопрос сегодня, завтра пациенту будут разъяснены детали лечения и, вероятно, сразу же назначен дезипрамин.
6 июля 1987 года
Врач: Мелинда Р. Марон
Больница Маклин, поликлиническое отделение
Белмонт, Массачусетс
Осмотр при поступлении
Основные жалобы: больной обратился к доктору Мейсону, который и направил его сюда из финансовых соображений. Общее эмоционально неустойчивое состояние. Крайняя нервозность и неспособность принимать повседневные решения. Ощущение профессиональной деградации. «Занимаюсь вещами, для которых вообще не нужна моя квалификация!»
История болезни: травматический разрыв с католицизмом в возрасте 21 года, от которого больной так и не оправился.
Семейное положение/Текущий образ жизни: живет один. Родители и брат живут поблизости.
Физическое состояние: чувствует себя нормально, однако «энергией не переполнен». Медикаменты не принимает. Алкоголь и наркотики не употребляет.
Предыдущие амбулаторные обращения: были. Несколько раз в 70-х годах.
Предыдущие госпитализации: не было.
Дополнительный психиатрический анамнез: никакого. Двоюродный брат покончил с собой в возрасте 22 лет из-за психиатрических проблем.
Страховка: HVHP.
Общее впечатление при приеме: больной с трудом выражал свои мысли, был стеснен и расстроен.
30 декабря 1987 года
Врач: Мелинда Р. Марон
Больница Маклин, поликлиническое отделение
Белмонт, Массачусетс
План лечения
Проблема № 1: депрессия, выражающаяся в социальной изоляции, неспособности принимать решения, связанные с работой, и парализующее чувство вины.
Цель (в долгосрочной перспективе): ослабить чувство вины, паралич при принятии решений и социальную изоляцию.
Задачи (в краткосрочной перспективе): больной глубже поймет связь между своим поведением и депрессией. Больной будет ощущать меньше отчаяния и чувствовать меньше вины в связи с решениями, которые он принимает.
Сроки реализации целей: в долгосрочной перспективе – июнь 1990 г. В краткосрочной – сентябрь 1988 г.
Подробный план: индивидуальная психотерапия раз в неделю. Психофармакология с поведенческой терапией, раз в месяц.
Проблема № 2: расстройство личности обсессивно-компульсивного типа и депрессия, усугубляющая паралич и недостаток близких отношений.
Цель (в долгосрочной перспективе): модификация обсессивно-компульсивных защитных механизмов.
Задачи (в краткосрочной перспективе): больной станет более гибким и терпимым по отношению к себе и своим аффектам.
Сроки реализации целей: в долгосрочной перспективе – июнь 1990 г. В краткосрочной – сентябрь 1988 г.
Условия прекращения лечения: снятие депрессии. Модификация ригидности обсессивно-компульсивного расстройства личности.
Общая диагностика
Личные сведения: г-н Скьялабба, 39 лет, белый, пол мужской, не женат. Работает в Гарвардском университете в должности администратора. Закончил Гарвард в 1969 году. По словам больного, воспитывался в строгих католических правилах, однако отошел от церкви после окончания университета. Направлен на лечение доктором Дэвидом Мейсоном, дежурным психиатром больницы Маклин.
Источник сведений: г-н Скьялабба проходил еженедельную терапию у доктора Роберты Тейт (ЛНКСР) с августа 1987 г. 23.07.87 состояние больного оценил доктор Хуан Дьюрендал, настоящий отчет частично основывается на его данных.
Основная жалоба: г-н Скьялабба жалуется на «эмоциональную неустойчивость, нервозность и неспособность принимать повседневные решения». Говорит, что на работе «занимается вещами, для которых вообще не нужна его квалификация», чувствует, что «жизнь застопорилась», и стремится выяснить, «существуют ли лекарства, которые могут ему помочь».
История появления проблемы: по словам г-на Скьялаббы, психиатрические симптомы появились в возрасте 17 лет: при каждом сексуальном возбуждении его охватывала тревога, парализующая все дальнейшие действия, после чего наступало чувство вины и тягостные размышления по этому поводу, нарушавшие привычный распорядок жизни. Он обратился к священнику, который сказал ему, что будет лично нести ответственность перед Богом за сексуальные позывы больного, после чего тревожные состояния исчезли. Далее г-н Скьялабба вступил в довольно строгую в религиозном плане мужскую католическую организацию «Опус Деи» и в студенческие годы полностью погрузился в ее деятельность. Испытывал миссионерское рвение, стремился обратить других в католицизм и привлечь в «Опус Деи». Г-н Скьялабба называет свою тогдашнюю приверженность ордену «пылкой, взыскательной и на всю жизнь». За четыре года в колледже он «утратил всякую веру в католицизм».
Г-н Скьялабба говорит, что уход из «Опус Деи» и разрыв с церковью были для него крайне сложными, описывает эпизод спутанного сознания и, возможно, деперсонализации, когда он не знал, что он собирается делать, однако пошел на собрание «Опус Деи» и попытался рассказать там об утрате веры. Там он, однако, впал в крайне возбужденное состояние, и его пришлось вывести из комнаты. По ощущениям, больной так и не оправился от этого эмоционального потрясения. Период членства в «Опус Деи» представляется ему чрезвычайно осмысленным и увлекательным в его жизни – ему казалось, что перед ним открыта вся жизнь и любые интеллектуальные или философские занятия.
Пациент пытался учиться в магистратуре в Колумбийском университете (европейская интеллектуальная история), а потом – в Гарвардской школе права, но вынужден был бросить и ту и другую, потому что любое серьезное погружение в вопросы философии или интеллектуальной истории приводило его в невыносимое состояние тревоги, и он прекращал работу. После года в Колумбийском университете он вернулся в Кембридж и с тех пор живет здесь.
Г-н Скьялабба сменил несколько «несложных, но и неблагодарных работ» – замещал других преподавателей, служил в центре соцобеспечения, сейчас работает администратором в гарвардском Центре международных исследований. За последние пять лет опубликовал как внештатный автор массу книжных рецензий в таких изданиях, как «Виллидж Войс» и «Гранд Стрит».
28 мая 1996 года
Врач: Берт Миллинер, д.м.н., магистр общественного здравоохранения
Медицинская служба Гарвардского университета, клиника психиатрии
Кембридж, Массачусетс
Г-н Скьялабба, 48 лет, родился в Бостоне, вырос в Ист-Бостоне. Родители живы, состоят в браке, живут в Ист-Бостоне. Второй ребенок в семье, есть старший брат. Живет один, никогда не был женат, поддерживает отношения с Джэнис (45 или 46 лет), она работает редактором в академическом издательстве и пишет диссертацию. Отношения продолжаются 2,5 года, детей у г-на Скьялаббы нет. Друзей мало, но есть. Магистерская степень по истории, работает администратором в Центре международных исследований, в свободное время пишет книжные рецензии для журналов. В Центре международных исследований работает уже 16 лет. Живет один в Кембридже, не курит, не пьет, не употребляет наркотики и никогда не употреблял, в семье алкоголизма и наркомании тоже нет, единственный случай психиатрических проблем в семье – двоюродный брат, который покончил с собой в возрасте 20 лет. Больной отмечает, что мать страдает сильными дистимическими расстройствами и в целом обсессивная личность – те же диагнозы поставил ему самому известный психиатр, ему самому они представляются верными. Физическое состояние нормальное, принимает золофт (до 250 мг за раз), хотя в течение трех лет обходился поддерживающей дозой в 50 мг. Постоянной физической нагрузки нет, бегает раз в неделю, по утрам в течение 5–10 минут занимается гимнастикой. Несколько раз проходил психотерапию, по его мнению, безуспешно, только один раз она продолжалась больше года. Две клинические депрессии за последние 15 лет, обе продолжительностью в несколько месяцев, крайне тяжелые. В течение пяти лет консультируется у доктора Вудкорта.
В данный момент жалуется на общую подавленность, вызванную срывом, произошедшим шесть недель назад. Больной не знает, что вызвало этот срыв, и добавляет, что три года назад прекратил психодинамическую терапию, которой занимался в течение пяти лет. Терапевт ему нравился, однако никакого особого эффекта он не наблюдал. По его мнению, у него скорее биохимические проблемы и золофт в целом помогает.
Пациент знаком с целым рядом статей, доказывающих, что наилучшая результативность – у когнитивной терапии, он читал «Хорошее самочувствие» и пару книг Аарона Бека, отнесся к ним пренебрежительно и до сих пор так относится. Ему скорее симпатичны идеи психоанализа, однако пережитые депрессии заставили его смягчить взгляды на разные методы лечения.
Общая проблема, по его словам, состоит в том, что в юности он был ревностным католиком и примкнул к специальному ордену для мирян. В 21 год, летом, между окончанием бакалавриата и началом магистратуры, он вышел из этого ордена. Это настолько подорвало его эмоциональную устойчивость, что он вынужден был уйти из магистратуры. Ему кажется, что его жизнь с тех пор разбита. Он лишился способности заниматься умственным трудом и так и не смог вернуться к прежней жизни. Попытки занятий философией или политической историей заканчивались тем, что он обнаруживал неспособность сосредоточиться, постоянно ощущая какую-то фоновую напряженность. Последние 15 лет занимался литературной критикой, написал полторы сотни рецензий, получил национальную премию. Тем не менее это нельзя назвать карьерой, и он до сих пор чувствует свою неполноценность. На микроуровне он всегда был обсессивным, раздражительным, неуверенным в своих решениях, всегда занимал оборонительную позицию, всегда чувствовал, что должен предохранить себя от каких-то воображаемых угроз; галлюцинаторного помешательства или психотических эпизодов не было.
Я разъяснил, что мы работаем с конкретными проблемами в тесных временных рамках, и заметил, что если он собирается начать что-то, требующее более продолжительного времени, ему нужно будет изменить свое базовое отношение. Он не вернулся в магистратуру, потому что думал, что все равно не справится, и хотя теперь в нее возвращаться смысла уже нет, имело бы смысл почувствовать, что справиться он мог. В прошлом ему казалось, что если он удалится от всех пристанищ, он утратит способность двигаться. Если ограничиться несколькими сеансами, он, вероятно, захочет, чтобы я убедил его принять решение относительно того, стоит ли заниматься терапией, какого рода терапией и какие реалистичные цели он мог бы перед собой поставить.
Я кратко разъяснил свое отношение к когнитивной терапии, рассказал, что она подразумевает работу с мировоззрением терапевта и пациента и предполагает веру в то, что мыслительный процесс способен оказать влияние на наши переживания. Он ответил, что ему это кажется вполне разумным и что он готов пробовать все что угодно. Следующая встреча назначена на 10 утра 17 июня.
16 мая 2005 года
Врач: Аллан Вудкорт
Медицинская служба Гарвардского университета, клиника психиатрии
Кембридж, Массачусетс
В последние три дня он снова скатился в тяжелую ажитированную депрессию. Никогда так плохо себя не чувствовал. Весь день ходит туда-сюда, не может заснуть, хотя чувствует крайнюю усталость. С трудом заставляет себя есть. Думает о смерти, но не строит суицидальных планов. Говорит, что хотел бы оказаться в «доме призрения». Мы пришли к выводу, что госпитализация не поможет в силу окружающей обстановки. Ему не к кому обратиться. Его подруга слишком занята и отпуск взять не может. Он ей не звонил и не рассказывал, что с ним происходит, хотя я советовал ему обязательно это сделать. Не верит, что эффексор ему поможет, хотя в течение многих лет препарат прекрасно действовал, и как минимум одной из причин ухудшения состояния является то, что он снизил дозу. Договорились, что он немедленно увеличит ее до 150 мг. Кроме того, в течение дня он будет принимать лоразепам, который помогал ему раньше, а на ночь – оланзапин, усиливающий действие антидепрессантов. Следующая консультация назначена на завтрашний вечер, о возможности обратиться за неотложной помощью проинформирован.
9 июня 2005 года
Врач: Аллан Вудкорт
Медицинская служба Гарвардского университета, клиника психиатрии
Кембридж, Массачусетс
По словам пациента, в последние сутки ему стало легче, однако он не склонен доверять этому чувству. Самого себя и свою жизнь он по-прежнему ставит крайне невысоко. Как выяснилось, в новом здании ему все-таки не придется ютиться в углу в кабинете у начальника – ему выделят отдельный кабинет, хоть и крохотный. Для него это огромное облегчение. На новом месте ему придется ходить на работу по расписанию (к 11 утра), он к этому не привык. На старой работе он мог делать то немногое, что от него требовалось, в удобное для себя время. Упрекает себя в «незрелости», которая проявляется в том, что он занимается какой-то подсобной работой и т.д., однако так и не может объяснить, какую новую свободу ему могла бы дать большая «зрелость». В июне пациент продолжит консультации с доктором Пинглоссом, в июле, когда я вернусь из отпуска, он получит направление к новому врачу. На следующей неделе (16 июня) – контрольная встреча с г-жой Льюис.
Консультацию доктора Моррелла считает полезной – отчасти потому, что встреча длилась дольше и «я мог рассказать всю свою историю целиком».
21 сентября 2005 года
Врач: Люк Ханитандер
Медицинский центр Бет Исраэль Диконес
Бостон, Массачусетс
Электросудорожная терапия, сеанс № 1
I. Субъективные/объективные данные
Клиническая оценка: пришел с братом как амбулаторный больной. Я рассказал о преимуществах ЭСТ, а также о рисках – смерти, когнитивных проблемах, сердечных и легочных осложнениях и др. Он понял и согласился.
Суицидальные наклонности: отрицает мысли о суициде, планов не строит.
Состояние памяти: когнитивная деятельность без нарушений.
II. ЭСТ
Наблюдение: перенес процедуру хорошо.
III. Результаты ЭСТ
Наблюдение: через 65 минут после ЭСТ когнитивно и физически восстанавливается хорошо.
23 сентября 2005 года
Врач: Люк Ханитандер
Медицинский центр Бет Исраэль Диконес
Бостон, Массачусетс
Электросудорожная терапия, сеанс № 2
I. Субъективные/объективные данные
Клиническая оценка: «подавленное» настроение с дисфорическим аффектом. Спросил, когда можно ждать улучшения настроения. Психомоторная ретардация.
Суицидальные наклонности: не выявлено.
Состояние памяти: кратковременная память в целом без нарушений.
II. ЭСТ
Наблюдение: перенес процедуру хорошо.
III. Результаты ЭСТ
Наблюдение: через 30 минут после ЭСТ физически чувствовал себя хорошо (была рвота), но дезориентирован. Отмечает, что все еще подавлен.
18 октября 2005 года
Врач: Аллан Вудкорт
Медицинская служба Гарвардского университета, клиника психиатрии
Кембридж, Массачусетс
Прошел 8 сеансов ЭСТ. Наблюдаются выраженные проблемы с кратковременной памятью, забыл прийти на прием к мисс Троун, забыл, что был записан на прием ко мне. Звонил его брат, и мы это уточнили. Говорит, что мучительное состояние прошло, но он чувствует себя «как замороженный» и без мотивации. Сейчас не работает, большую часть дня проводит в постели. Начал немного читать, мы обсудили публикацию в «Нью-Йорк Ревью оф Букс». Говорит, что у него проблемы с аппетитом. Встречается с друзьями, «изредка», но этому препятствуют проблемы с памятью. Не посещал доктора Гусстава во время ЭСТ, считает, что он вообще ему не подходит.
3 ноября 2005 года
Врач: Аллан Вудкорт
Медицинская служба Гарвардского университета, клиника психиатрии
Кембридж, Массачусетс
Впервые за последние шесть месяцев сказал: «Со мной все в порядке». Настроение заметно улучшилось. Лучше одет, даже немного улыбается. Концентрация и мотивация все еще снижены, но стал лучше есть, немного социализируется. На предыдущих выходных сходил на день рождения друга, на следующих идет на концерт. Будет продолжать лечение ЭСТ дважды в неделю.
16 февраля 2007 года, 19.33
От: Джордж Скьялабба
Кому: Аллан Вудкорт
Тема: Золофт
Я начал встречаться с девушкой, и меня немного беспокоит снижение либидо из-за золофта. Можно ли постепенно снизить дозу до 100 мг?
Джордж
18 февраля 2007 года, 11.05
От: Аллан Вудкорт
Кому: Джордж Скьялабба
Мне бы очень не хотелось, чтобы вы уменьшали дозу золофта, но я понимаю ваше недовольство ситуацией. Я выхожу на работу во вторник, может быть, вы запишетесь на прием, и мы подумаем, что можно сделать.
Ал Вудкорт
20 февраля 2007 года, 13.38
От: Джордж Скьялабба
Кому: Аллан Вудкорт
ОК, может быть, вы правы. Наверное, не стоит рисковать просто так. А что вы думаете, если остановиться на 150 мг?
Джордж
20 февраля 2007 года, 17.02
От: Аллан Вудкорт
Кому: Джордж Скьялабба
Сомневаюсь, что снижение дозы до 150 мг существенно улучшит вашу половую функцию, зато повышается возможность рецидива, так что не могу вас в этом поддержать.
Ал Вудкорт
20 февраля 2007 года, 17.19
От: Джордж Скьялабба
Кому: Аллан Вудкорт
ОК, береженого бог бережет – остаюсь на 200 мг.
Джордж
1 августа 2008 года, 9.30
От: Аллан Вудкорт
Кому: Дебора Симмонс
Тема: Джордж С.
У нас общий пациент Джордж Скьялабба, страдающий от изнуряющих депрессий. Последние два года ему лучше, но до этого он чуть не умер, его спасла только ЭСТ, которую он проходил в медицинском центре Бет Исраэль Диконес. У него есть психотерапевт, с которым он встречается раз в две недели; я вижу его раз в 4–6 месяцев. Ему помогает сертралин 200 мг (золофт), но ему хочется снизить дозу. Моя роль в том, чтобы объяснить, что это большая ошибка.
Он консультировался у меня много лет в Медицинской службе университета, но относится ко мне двойственно. Он был очень привязан к доктору Синди Шепард, и ему очень комфортно с вами. Хотел спросить: не возьмете ли вы на себя контроль за его сертралином, когда я уйду на пенсию? Если его депрессия вернется, вам потребуется куда-то его направить, и я бы предложил для начала еще раз провести ЭСТ, а не пробовать новые препараты. Буду рад ответить на вопросы о нем по телефону или почте.
Если вам чем-то не подходит этот план, без всяких колебаний дайте мне знать, я найду ему кого-нибудь еще перед тем, как уйду на пенсию.
Заранее благодарю.
Ал
1 августа 2008 года, 9.33
От: Дебора Симмонс
Кому: Аллан Вудкорт
У нас с ним открытые и глубокие отношения, и я буду рада контролировать его прием препаратов. Сейчас он проходит исследование сна, потому что у него бессонница, и я не совсем понимаю причины.
Дебора
6 июля 2012 года, 23.15
Врач: Ленора Джилс, ЛНКСР
Медицинская служба Гарвардского университета, ночная клиника неотложной помощи
Кембридж, Массачусетс
Причина вызова: пациент позвонил в ночную клинику неотложной помощи в 23:15 в пятницу и попросил скорую. Говорит, что у него «сильная депрессия, ему очень плохо». На вопрос, не угрожает ли что-либо его жизни, ответил: «Мне нужна неотложная помощь. Не думаю, что сделаю это, но хуже уже не бывает».
В анамнезе 20 лет наблюдений у психиатра, проходил лечение от тяжелой депрессии, в том числе ЭСТ. Недавно начал «по дурости» (с его слов) уменьшать дозу препарата. В последние дни состояние существенно ухудшилось, нарушение сна, не ест, чувствует «острую боль и страдания». Употребление алкоголя отрицает. Изначально обратился для получения препарата. На основании полученных сведений я рекомендовала госпитализацию, минуя обращение в Медицинскую службу университета. Я сообщила ему, что это будет самый эффективный способ разработать медикаментозную терапию, возможно, в стационаре. Он согласился, ему полегчало. Попросил меня поговорить со своей подругой, которая его сопровождала. Ранее она пришла к нему домой «поддержать его» и обнаружила его «свернувшимся в постели, в слезах».
Они вместе отправятся в отделение скорой помощи Кембриджской больницы, она останется с ним и поделится своими соображениями с наблюдающим врачом. Они попросили связаться с Медицинской службой Гарвардского университета.
23 июля 2012 года
Врач: Джоан Леви
Медицинская служба Гарвардского университета, клиника психиатрии
Кембридж, Массачусетс
Основная жалоба: «Чувствую себя совершенно подавленным».
История болезни: г-н Скьялабба, 64 года, говорит, что он писатель, работает администратором в Гарварде, страдает тяжелой депрессией 30 лет. У него было не меньше 5–6 эпизодов тяжелой депрессии, последний случился весной этого года после того, как он снизил дозу золофта с 200 мг до 100 мг. После снижения дозы (по совету своего терапевта после жалоб на снижение либидо) начал ощущать повышенную раздражительность, но в целом нынешний кризис развивался постепенно и незаметно. Г-н Скьялабба начал в январе посещать доктора Филеп, Отдел психического здоровья, и постепенно снижать дозу золофта. К июню 2012 года стал ощущать депрессию. Восстановил дозировку золофта, однако ухудшение самочувствия продолжилось. Две недели назад был госпитализирован в Эверетте на 3 дня, где получил ативан для лечения бессонницы, доза золофта была повышена еще на 100 мг. Продолжает ощущать тревожность.
Последний раз посещал доктора Филеп 10 июля 2012 года, который повысил дозу золофта с 100 мг до 200 мг. Сегодня пациент пришел с другом Джоном, который уверен, что пациент не сможет дождаться улучшения симптомов, и обеспокоен, что пациент впадет в глубокую депрессию, если немедленно не вмешаться. Сейчас пациент вял, в подавленном настроении, с трудом концентрируется, плохо спит, беспокоен, чувствует тяжесть в груди и «как будто внутри что-то полыхает» (говорит, что аналогично ощущал себя во время предыдущих эпизодов). Суицидальных мыслей сейчас нет, но недавно выражал желание уснуть и не проснуться. У него много друзей, готовых поддержать его, здесь, в Бостоне, что дает ему надежду на будущее. Обсуждались варианты немедленного медицинского вмешательства, а также долгосрочная терапия. Пациент не чувствует необходимости в немедленной госпитализации. Предложено повысить дозу ативана для борьбы с тревожностью, продолжать золофт в повышенной дозировке до наступления эффекта. Также обсуждалась ЭСТ, которая работала в прошлом, но нынешний клиницист считает, что обсуждать ее преждевременно, поскольку пациент 5 лет успешно принимал золофт без рецидивов и процесс титрования еще продолжается.
Психиатрический анамнез: не менее 5 тяжелых депрессивных эпизодов с хроническими симптомами (судя по записям, симптомы резистентны к различным видам терапии), одна госпитализация (недавно – в июле 2012-го), попыток суицида нет, курс ЭСТ в 2005 году, оказавшийся очень эффективным. Принимал препараты: парнат, дезипрамин, нортриптилин, эффексор экс-эр, велбутрин, аддералл, страттера. Много лет наблюдался у доктора Вудкорта (с 1993 по 2008 г.) в системе Медицинской службы Гарвардского университета. Кроме того, утверждает, что последние 5 лет 2 раза в неделю посещает психоаналитика, но тот уже месяц в отпуске, и они не встречались. Маниакальных и психотических эпизодов не было.
Анамнез: (из выписки) апноэ во сне, доброкачественная гиперплазия простаты, импотенция, половая дисфункция.
Социальное положение: работает координатором в Центре правительственных и международных исследований Гарварда. Последнее время мог работать, но в прошлом по нескольку месяцев пропускал работу из-за депрессии. Живет один в Кембридже. Очень близок с братом. Говорит, что у него есть два близких друга, которые регулярно его навещают (один сегодня его сопровождает).
Наличие доступа к оружию отрицает. Любит писать, есть опубликованные работы.
Семейная история: у обоих родителей была дистимия, бабушка по материнской линии проходила ЭСТ, двоюродный брат совершил суицид в возрасте 21 года.
Подробное исследование психического состояния: опрятный, худой, болезненный мужчина. Симптомы и ход болезни обсуждает открыто.
Общий план лечения: с пациентом согласована цель, состоящая в ослаблении в течение следующей недели тревожности и симптомов расстройств настроения с 8/10 до как минимум 5/10.
Текущий план:
Послесловие
Приведенные выше записи, как и все остальное в моей истории болезни, оставили меня в печали и недоумении – как и любого случайного читателя. Столько искренних усилий, столько специальных знаний – и так мало толку. Самая распространенная в мире болезнь до сих пор остается непонятой.
Прочитав с десяток самых известных воспоминаний о депрессии – Стайрона, Джеймисон, Миллет, Соломона, Кайзен, Макмертри, – я скептически отнесся к намерению «Баффлера» опубликовать мою историю болезни: осталось ли еще хоть что-то несказанное? Может быть, и не осталось – по крайней мере, в этой манере. Но чтобы продолжать разговор, всегда что-нибудь найдется.
Доведу хронику своей меланхолии до сегодняшнего дня. Последняя врачебная запись, опубликованная здесь, датирована июлем 2012 года. В августе и сентябре все было по-прежнему плохо. В начале октября я ушел на три месяца на больничный (оплачиваемый); точно так же я уходил с работы в 2005 году, когда переживал худшую из своих депрессий. В Гарварде довольно щедрая медицинская страховка – быть может, благодаря сильному профсоюзу административных и технических сотрудников. На больничном я смог позволить себе еще один курс электросудорожной терапии, только на этот раз он был вдвое короче.
О том, что могло бы произойти, не будь у меня возможности надолго уходить на больничный, мне даже не хочется думать. Наименьшее из зол состояло бы в том, что психологические муки привели бы к финансовой катастрофе. Однако с таким сочетанием просвещенного работодателя и сильного профсоюза сталкиваются все меньше и меньше американцев. Всеобщая обеспеченность – наверное, лучшее и единственное средство против эпидемии депрессии. Оно наверняка было бы более эффективным и человечным – а быть может, и более дешевым – чем оплаченные страховкой антидепрессанты или электросудорожная терапия.
К началу 2013 года депрессия меня оставила. Помог хороший психолог, свою роль сыграли и некоторые профессиональные успехи. Врач как-то предупредила меня, что после трех случаев тяжелой депрессии вероятность наступления новой достигает практически ста процентов. Она, правда, не сказала, как скоро наступит эта новая. Надежда умирает последней.
The Baffler No. 26, 2014
Между депрессией и утопией
Зайцы вечны, как атман
Об искусстве? Вот три года как я в больнице
В безмятежном потоке тишины